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DSM-IV e ICD-10 ** Nota del Curatore, l’intera Storia dei Dsm è raccontata nella Finestra "Cos’è l’Autismo" , nel contributo " Cenni Storici della Psichiatria Evolutiva e nosografia". Il DSM-IV (1994) TAB. IV
- Classificazione del DSM-IV (1994) Dato che il DSM-IV è il manuale tutt’ora in uso negli Stati Uniti, ed è abbastanza diffuso in vari paesi, le differenze del DSM-IV rispetto al DSM-III-R verranno descritte più dettagliatamente (vengono tratte, con lievi modifiche, dall’Indice annotato delle modifiche nel DSM-IV posto nell’Appendice D del manuale 73; Tab. IV). Tra le differenze tra il DSM-III-R e il DSM-IV, innanzi tutto vi sono modificazioni nel sistema multiassiale: solo i Disturbi di personalità e il Ritardo mentale (i cui criteri sono stati modificati per renderli più compatibili con la definizione della American Association of Mental Retardation rimangono nell’asse Il, in quanto i Disturbi pervasivi dello sviluppo, i Disturbi dell’apprendimento, i Disturbi delle capacità motorie e i Disturbi della comunicazione (che nel DSM-IIIR erano codificati sull’asse II) nel DSM-IV vengono tutti codificati sull’asse I. Il nome Disturbi dell’apprendimento è stato modificato rispetto a quello di Disturbi delle capacità scolastiche del DSM-III-R, per rifletterne l’uso clinico comune. Il criterio di esclusione (Criterio C) è stato modificato per permettere una diagnosi di Disturbo dell’apprendimento in presenza di un deficit sensoriale, a condizione che le difficoltà di apprendimento siano in eccesso rispetto a quelle solitamente associate con il deficit sensoriale. Inoltre, il criterio di esclusione del DSM-III-R è stato modificato per permettere la diagnosi di Disturbo dell’apprendimento in presenza di una condizione medica (neurologica) generale. La sezione dei Disturbi della comunicazione riunisce sotto un unico titolo tutti i disturbi dell’eloquio e del linguaggio, che nel DSM-III-R erano elencati in due sezioni separate (cioè i Disturbi specifici dello sviluppo e i Disturbi dell’eloquio NAS). La diagnosi di Disturbo dell’espressione del linguaggio non è più esclusa in presenza di un deficit motorio dell’eloquio, un deficit sensoriale, o una deprivazione ambientale, a condizione che le difficoltà nel linguaggio siano in eccesso rispetto a quelle abitualmente associate con questi problemi. La diagnosi di Disturbo misto dell’espressione e della ricezione del linguaggio sostituisce quella di Disturbo dello sviluppo della ricezione del linguaggio del DSM-III-R, in riconoscimento del fatto che i problemi nella ricezione del linguaggio non si presentano isolatamente senza la presenza di un concomitante problema a carico del linguaggio espressivo. Questa diagnosi non viene più esclusa in presenza di deficit motori dell’eloquio, di deficit sensoriali, o di una deprivazione ambientale, sempre che le difficoltà nel linguaggio siano maggiori di quelle comunemente associate a questi problemi. Il nome della diagnosi di Disturbo di sviluppo dell’articolazione della parola è stato modificata in Disturbo della fonazione, in conformità con l’attuale terminologia. Questa diagnosi non è più esclusa in presenza di un deficit motorio dell’eloquio, deficit sensoriale, o deprivazione ambientale, a condizione che le difficoltà nel linguaggio siano superiori rispetto a quelle abitualmente associate con questi problemi. Il set di criteri della Balbuzie nel DSM-III-R era rappresentato da una definizione che consisteva in una frase; è stato aggiunto un set di criteri ampliato e più specifico. Le caratteristiche di definizione del Disturbo autistico del DSM-III-R (compromissione dell’interazione sociale, della comunicazione, e modalità stereotipate di comportamento) sono mantenute nel DSM-IV, ma i singoli criteri e l’algoritmo diagnostico complessivo sono stati modificati per i seguenti motivi: 1) migliorare l’utilità clinica riducendo il numero di criteri da 16 a 12 e aumentandone la chiarezza; 2) aumentare la compatibilità con i Criteri diagnostici per la ricerca dell’lCD-1O; e 3) restringere la definizione dei casi per una maggiore conformità con il giudizio clinico, con il DSM-III, e con l’LCD-1O. Inoltre, la richiesta di una «età di esordio» (prima dei 3 anni nel DSM-IV), che era stata omessa nel DSM-III-R, è stata ristabilita per conformità con l’uso clinico e per aumentare l’omogeneità di questa categoria. Il Disturbo di Rett, il Disturbo disintegrativo della fanciullezza e il Disturbo di Asperger sono stati inclusi per migliorare la diagnosi differenziale e per fornire una maggiore specificità nella descrizione di quegli individui che nel DSM-III-R sarebbero stati diagnosticati con Disturbo autistico o Disturbo pervasivo dello sviluppo NAS. Il Disturbo da deficit di attenzione/iperattività integra in una sola categoria quelle che nel DSM-III-R erano due categorie: Disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività, e Disturbo da deficit dell’attenzione indifferenziato (senza iperattività — questo disturbo era collocato all’interno della categoria «Altri disturbi dell’infanzia, della fanciullezza e dell’adolescenza»). Le revisioni della letteratura, le rianalisi dei dati, e i risultati degli studi sul campo suggeriscono che questo disturbo sia da preferire come disturbo unitario con differenti quadri sintomatologici predominanti. Il DSM-IV fornisce un set di criteri con tre sottotipi (Tipo combinato, Tipo con predominante disattenzione, Tipo con predominante iperattività-impulsività), che permette al clinico di annotare la prevalenza dei sintomi di deficit dell’attenzione o dei sintomi di iperattività-impulsività. Il Criterio A organizza gli item in tre gruppi: disattenzione, iperattività e impulsività. Il Criterio C, che richiede la presenza di sintomi in due o più situazioni (per esempio a scuola, al lavoro e a casa), è stato aggiunto per ridurre le diagnosi falsamente positive. L’elenco di item del Disturbo della condotta del DSM-III-R è stato modificato ed ampliato (aggiungendo due item: «stare fuori la notte» e «intimidire gli altri»). Questa modificazione si basa sui risultati degli studi sul campo e fornisce una descrizione che include comportamenti caratteristici delle femmine con Disturbo della condotta. Inoltre, gli item sono organizzati in gruppi tematici (aggressione a persone e animali, distruzione di proprietà, truffa o furto, gravi violazioni di regole) per facilitare il loro uso. Nel DSM-IV sono stati forniti nuovi sottotipi basati sull’età di esordio, per sottolineare che l’età di esordio più precoce determina una prognosi peggiore, e si associa più facilmente con un comportamento aggressivo e con il Disturbo antisociale di personalità nell’adulto. Un item del Disturbo oppositivo provocatorio è stato eliminato dal Criterio A («uso osceno del linguaggio») in base ai risultati degli studi sul campo. Inoltre, per aiutare a demarcare i confini con la normalità, è stato aggiunto un item sulla compromissione.Infine, va segnalato che nella edizione italiana del DSM-IV viene eliminata la cacofonia della traduzione «Disturbo con comportamento disturbante» (Distruptive behavior disorder) del DSM-III-R, che ora viene tradotto Disturbo da comportamento dirompente. Il nome della categoria Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o della prima fanciullezza è stato modificato per riflettere il collocamento dell’Anoressia nervosa e della Bulimia nervosa in una sezione separata per i Disturbi dell’alimentazione. Il criterio del DSM-III-R che escludeva il disturbo Pica in presenza di Schizofrenia o di un Disturbo generalizzato dello sviluppo è stato modificato, per permettere la diagnosi in presenza di un altro disturbo mentale se il comportamento è sufficientemente grave da giustificare attenzione clinica indipendente. Riguardo al Disturbo di ruminazione, il criterio che richiede la perdita di peso o l’incapacità di raggiungere l’aumento di peso atteso è stato omesso, poiché la compromissione clinicamente significativa può essere presente in assenza di queste caratteristiche, e per chiarire i confini con i Disturbi della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza. È stata introdotta la nuova categoria dei Disturbi della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza per fornire una copertura diagnostica per i bambini incapaci di mangiare adeguatamente, e che conseguentemente hanno problemi a guadagnare o mantenere il peso. Il limite superiore di età di esordio dei Disturbi da tic è stato ridotto dall’età di 21 anni all’età di 18 anni, per compatibilità con i Criteri Diagnostici per la Ricerca dell’lCD-1O. E’ stato anche aggiunto un criterio che specifica che i tic causano menomazione o disagio clinicamente significativi. Per l’Encopresi, la durata richiesta è stata ridotta da 6 a 3 mesi, per riflettere l’uso clinico e per permettere la ricerca di casi precoci. Il disturbo è attualmente codificato in base alla presenza o meno di stipsi con incontinenza diarroica. Le soglie specificate di frequenza e di durata dell’Enuresi (non dovuta ad una condizione medica generale) sono state innalzate per ridurre il numero di diagnosi falsamente positive (da due volte al mese a due volte alla settimana per tre mesi consecutivi). Nel tentativo di evitare diagnosi falsamente negative, il Criterio B annota pure che la diagnosi può essere fatta al di sotto di questa soglia se sono presenti menomazione o disagio clinicamente significativi. Due criteri del Disturbo da ansia di separazione del DSM-III-R sono stati combinati per ridurne la ridondanza. La richiesta di durata è stata aumentata a 4 settimane, per compatibilità con i Criteri diagnostici per la ricerca dell’lCD-1O. Per il Mutismo selettivo sono stati aggiunti vari item per ridurre i falsi positivi: un criterio di durata di 1 mese, l’esclusione dei bambini che sono silenziosi solo durante il primo mese di scuola, un criterio che richiede una menomazione clinicamente significativa, e un criterio che richiede che la mancanza di eloquio non sia meglio giustificata da un Disturbo della comunicazione o dalla mancanza di conoscenza del linguaggio parlato a causa una situazione sociale. Inoltre il nome è stato modificato da Mutismo elettivo del DSM-3-R, che era meno descrittivo, e implicava una motivazione. Nel Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezza sono stati aggiunti i sottotipi che designano il tipo inibito rispetto al tipo disinibito per permettere la compatibilità con l’ICD-10 (che divide questa condizione in due disturbi separati). Il nome Disturbo da movimenti stereotipati è stato modificato da Disturbo da Stereotipia/abitudine del DSM-III-R per compatibilità con l’ICD-1O. Diversamente dal DSM-III-R, il DSM-IV specifica che le diagnosi di Ritardo mentale e Disturbo da movimento stereotipato vengono entrambe poste soltanto se il comportamento stereotipato o autolesivo è abbastanza grave da diventare motivo di trattamento. Inoltre, è disponibile la specificazione «Con comportamento autolesivo».
L’ICD-9 (1978) e l’ICD-10 (1992-96) Parallelamente alla produzione dei DSM, e in competizione con essi, l’OMS produceva le varie edizioni della International Classification of Diseases (ICD). Il primo ICD che introdusse un capitolo per i disturbi mentali fu l’ICD-6 del 1946, che fu adottato quando fu fondato l’OMS, a cavallo degli anni Cinquanta, più o meno quando uscì anche il DSM-I. Ma si dovette attendere l’ICD-8 del 1966 per avere una sezione di psichiatria infantile, che peraltro comprendeva una sola categoria (la successiva edizione, l’ICD-9 del 1978, ne comprenderà venti). Una vera e propria classificazione per i disturbi psichiatrici del bambino e dell’adolescente fu proposta da Rutter et al. per l’OMS nel 1975, che anticipò il DSM-III per quanto riguarda il sistema multiassiale, da tutti ritenuto molto indicato per la valutazione dell’infanzia e dell’adolescenza dove ad esempio il Ritardo mentale può essere registrato separatamente. Rutter et al., all’interno dell’OMS, fin dagli anni Sessanta avevano suggerito l’utilità del sistema multiassiale in psichiatria infantile, proponendo tre assi: I) sindrome clinica, II) quoziente intellettivo, III) eziologia e fattori associati (in seguito questo terzo asse fu suddiviso nelle sue due componenti, eziologia e fattori associati, creando quindi un quarto asse). Nel 1975 furono pubblicati i field trials dell’OMS su questi 4 assi, i primi tre dei quali furono introdotti nell’ICD-9 del 1978. In seguito in Inghilterra fu adottato un sistema multiassiale in cui veniva aggiunto un ulteriore asse per i disturbi specifici dello sviluppo. L’ICD-10, pubblicato nel 1992 (nel 1993 uscirono i criteri di ricerca), come è noto non presenta un sistema multiassiale, e questa è una delle principali differenze con il DSM-III e il DSM-IV. Ma l’OMS nel 1996 ha pubblicato, con l’introduzione dello stesso Rutter, la Classificazione multiassiale dei disturbi psichiatrici del bambino e dell’adolescente (la cui edizione italiana, curata da Adriana Guareschi Cazzullo, è uscita nel 1997 in cui vengono riportati 6 assi (Tab. V).
TAB. V - Il sistema multiassiale
dell lCD-10 (1996) I primi quattro assi usano esattamente le stesse categorie diagnostiche dell’ICD-1O e lo stesso codice numerico, ma con un diverso ordine in modo da adattarsi al formato multiassiale, così che sono elencate per prime quelle che si riferiscono principalmente ai bambini e agli adolescenti. Il primo asse contiene il capitolo V dell’ICD-10 tranne le Sindromi e i disturbi da alterazione specifica dello sviluppo psicologico (che formano l’asse due) e il Ritardo mentale (che forma l’asse tre). Nell’ICD-1O le Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico (F84) sono raggruppate nella categoria Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico (F80-F89), ma sono state collocate separatamente nell’asse uno perché ciò pareva preferito dai clinici. L’asse cinque comprende un gruppo di caratteristiche incluse nel capitolo XXI dell’ICD-1O con i codici «Z», con la differenza che qui vengono esposte più dettagliatamente in modo da fornire un quadro preciso della situazione psicosociale del bambino. L’asse sei invece non compare nell’ICD-1O, ed è quindi nuovo; è stato introdotto in quanto la disabilità viene considerata essenziale in psichiatria dall’OMS. Questo asse si basa sulla Psychiatric Disability Assessment Schedule dell’OMS (WHO/DAS) compresa nei field trials dell’lCD-1O e tratta dall’asse V del DSM-III-R, lievemente modificata per adattarla all’infanzia e all’adolescenza. |
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